Nedostatek vápníku u pacientů po bariatrické operaci

Pacienti, kteří se rozhodnou podstoupit bariatrickou operaci, mají zvýšené riziko vzniku určitých deficitů vitaminů a minerálních látek, včetně vápníku. Tento článek vysvětluje roli vápníku, příznaky nedostatku vápníku, kolik vápníku bariatričtí pacienti potřebují, potravinové zdroje, význam vitaminu D, laboratorní testy, typy doplňků vápníku a jak zlepšit vstřebávání.

Úloha vápníku

Vápník je pro lidský život nezbytný prvek. Je to nejhojněji zastoupený minerál v lidském těle: 99 % vápníku v těle se nachází v zubech a kostech a zbývající 1 % v krvi, nervových buňkách a tělesných tkáních. Kromě své dobře známé role při udržování zdravých zubů a kostí je vápník nezbytný pro růst, udržování a reprodukci. Podílí se také na srážení krve, svalové kontrakci, sekreci hormonů a rozšiřování a stahování cév. Nedostatečný příjem vápníku může přispívat ke špatnému stavu kostí a dalším dlouhodobým následkům.

Tělo přísně reguluje hladinu vápníku v séru: sérové hodnoty se v reakci na příjem vápníku ve stravě nemění. To znamená, že tělo používá kosti jako zásobárnu a zdroj vápníku, aby udrželo konstantní hladiny v krvi, svalech a intracelulárních tekutinách (1).

Kostní tkáň je v neustálém stavu přestavby, kdy pravidelně dochází k odběru a ukládání vápníku:

• Děti a dospívající: během období růstu převažuje tvorba kostní tkáně (ukládání vápníku; budování kostí) nad resorpcí (odčerpávání vápníku; odbourávání kostní tkáně) (1).
• Raný a střední dospělý věk: oba procesy jsou relativně vyrovnané (1).
• Kolem 30. roku věku: dosahují dospělí vrcholu kostní hmoty. Dostatečný příjem vápníku je důležitý pro zajištění optimální kostní hmoty a zpomalení úbytku kostní hmoty, který přirozeně nastává s věkem.

Osteopenie, tedy stav nižší než normální hustoty kostí, může vést k osteoporóze, která zvyšuje riziko zlomenin kostí, zejména u starších osob (1). Osteoporóza způsobuje, že kosti jsou křehké a porézní (jako houba), a je hlavním přispěvatelem ke zlomeninám kyčle, zápěstí, pánve, žeber a obratlů. Ve Spojených státech postihuje osteoporóza 10 milionů dospělých, z nichž 80 % jsou ženy; dalších 34 milionů má osteopenii, předstupeň osteoporózy; a odhadem 1,5 milionu zlomenin ročně vzniká v důsledku osteoporózy (1). Pravidelná fyzická aktivita a příjem vápníku (ve správném množství a formě) spolu s vitaminem D mohou pomoci snížit riziko osteoporózy po bariatrické operaci.

Příznaky nedostatku vápníku

Nedostatečný příjem vápníku z potravy a/nebo doplňků nemá krátkodobě žádné zjevné příznaky. Nízké hladiny vápníku však mohou časem vést k (1):

• Znecitlivění a brnění prstů
• Svalovým křečím a křečovým stavům
• Únavě
• Slabé chuti k jídlu (to může být u pacientů po bariatrické operaci obtížné rozpoznat)
• Abnormálním srdečním rytmům

Pokud zůstane nedostatek vápníku dlouhodobě neléčen, může vést ke smrti (1).

Když tělo nezískává vápník, který potřebuje, začne odebírat vápník z kostí. Postupem času toto „vysávání“ vápníku způsobí, že se kosti stanou houbovité a mnohem křehčí, což zhoršuje celkové zdraví kostí. Bylo navrženo, že osoby, které se rozhodnou podstoupit bariatrickou operaci, jsou vystaveny riziku dlouhodobých následků souvisejících se zdravím kostí (2).

Jedna studie hodnotila téměř 100 pacientů po bariatrické operaci v průběhu 20 let a uvedla, že 21 z těchto pacientů utrpělo celkem 31 zlomenin – více než dvojnásobné riziko zlomenin oproti běžné populaci. K většině zlomenin došlo v průměru sedm let po operaci, hlavně na rukou a nohou; mezi další místa patřily kyčel, páteř a horní část paže (3). Úbytek kostní hmoty je potenciálním nežádoucím účinkem po všech typech bariatrické operace a zajištění dostatečného příjmu vápníku je jedním z důležitých dílků skládačky při prevenci úbytku kostní hmoty a zlomenin.

Kromě toho nedostatky vápníku a vitaminu D zvyšují riziko nejen kosterních poruch, ale také rakoviny tlustého střeva, rakoviny prsu, rakoviny prostaty, chronického zánětu a autoimunitních onemocnění (např. diabetes mellitus 1. typu, zánětlivé onemocnění střev, roztroušená skleróza, revmatoidní artritida), metabolických poruch (např. metabolický syndrom a vysoký krevní tlak) a periferního cévního onemocnění (4,5).

Kolik vápníku?

Doporučená denní dávka (RDA) byla vyvinuta pro běžnou zdravou populaci a tato doporučení se ne vždy vztahují na pacienty po bariatrické operaci.

Dle Americké společnosti pro metabolickou a bariatrickou chirurgii (ASMBS) by pacienti po bariatrické operaci měli získávat vápník ze stravy i ze suplementů, přičemž poměr obou závisí na typu operace (6,7). Velmi důležité je nechat si zkontrolovat hladinu vápníku laboratorními vyšetřeními, aby Váš bariatrický chirurg mohl na základě Vaší anamnézy, laboratorních výsledků a Vašeho osobního příjmu vápníku ze stravy stanovit Vaše individuální doporučení ohledně vápníku.

Potravinové zdroje vápníku

Konzumace potravin bohatých na vápník je rovněž důležitá. Mezi potraviny obsahující vápník patří (1,8):

• Mléčné výrobky (nejlépe nízkotučné nebo beztučné)
• Listová zelenina (špenát, listová kapusta a hořčicová zelenina)
• Produkty obohacené o vápník, jako je sója, tofu, rýžové nápoje, pomerančový džus a cereálie
• Celer, brokolice, sezamová semínka a zelí

Ne veškerý vápník z potravy je ve střevě vstřebán. Lidé vstřebají asi 30 % vápníku z potravin, ale to se liší podle druhu konzumované potraviny (1). Teoreticky by to mohlo být zhoršeno typem bariatrické operace.

Které skupiny osob jsou ohroženy nedostatečným příjmem vápníku?

Kromě bariatrické operace existují i další důvody (nebo jejich kombinace), proč může být někdo ohrožen nedostatečným příjmem vápníku:

• Ženy po menopauze: mají zvýšené riziko úbytku kostní hmoty v důsledku poklesu tvorby estrogenu, který zvyšuje kostní resorpci a snižuje vstřebávání vápníku (1). Dostatečný příjem vápníku ze stravy může pomoci zpomalit rychlost úbytku kostní hmoty u všech žen; ženy po menopauze by měly projednat všechny možnosti léčby se svým lékařem (1).
• Intolerance laktózy: osoby, které se vyhýbají mléčným výrobkům, mají zvýšené riziko nedostatečného příjmu vápníku (1). Výzkum naznačuje, že většina lidí s intolerancí laktózy může snést až 12 gramů laktózy – množství obsažené přibližně ve 240 ml mléka – s minimálními nebo žádnými příznaky, zejména v kombinaci s jinými potravinami (1). Někteří pacienti po bariatrické operaci si po zákroku rozvinou různý stupeň intolerance laktózy (9).
• Alergie na kravské mléko: také rizikový faktor, ačkoli se jedná o poměrně vzácný stav (1). Osoby s intolerancí laktózy i osoby s alergií na kravské mléko si mohou zvolit alternativní potraviny bohaté na vápník, jako je kapusta kadeřavá, pak choi, čínské zelí, brokolice, listová kapusta a obohacené potraviny (1).
• Vegetariáni a vegani: někteří jsou ohroženi kvůli potenciálně vyššímu příjmu kyseliny šťavelové a fytové z rostlinného stravovacího plánu, které snižují vstřebávání vápníku (1,8). Ne všichni vegetariáni dodržují stejný stravovací plán, a proto by měl být každý posuzován individuálně.

Význam vitaminu D

Vitamin D je nezbytný pro vstřebávání vápníku a pomáhá udržovat dostatečnou sérovou hladinu vápníku (složky krve). Několik studií spojilo nízké hladiny vitaminu D s různými onemocněními, jako je rakovina, osteoporóza a kardiovaskulární onemocnění (onemocnění související se srdcem a krevními cévami) (10).

Většina volně prodejných přípravků vitaminu D obsahuje vitamin D3 (cholekalciferol). Ve Spojených státech je vitamin D na předpis zpravidla vitamin D2 (ergokalciferol). Vitamin D3 je účinnější než vitamin D2 (11).

Většina pacientů po bariatrické operaci vyžaduje po zákroku dodatečný vitamin D, a to kvůli sníženému vstřebávání vitaminu D v tenkém střevě a/nebo k pokračování léčby předoperačního deficitu vitaminu D. Někteří pacienti mohou dosáhnout cílových hladin vitaminu D pečlivým výběrem multivitaminu a doplňků vápníku, zatímco jiní budou potřebovat další terapeutický vitamin D. Promluvte si se svým bariatrickým chirurgem o hladinách vitaminu D a o tom, kolik doplňkového vitaminu D potřebujete k optimalizaci svého zdraví a vstřebávání vápníku (nezapomeňte započítat vitamin D ve svém bariatrickém multivitaminu a doplňcích citrátu vápenatého).

Vápník a související laboratorní vyšetření

Deficit vápníku, naznačený nízkou hladinou vápníku v séru, by se neočekával, dokud osteoporóza závažně nevyčerpá vápenaté zásoby skeletu (7). To znamená, že sérový vápník není nejlepším ukazatelem stavu vápníku.

Paratyroidní hormon (PTH) je při kombinaci se sérovým vápníkem, 25-hydroxyvitaminem D (25(OH)D), fosforem a alkalickou fosfatázou nejlepším ukazatelem stavu vápníku (7). Vyšetření kostní minerální hustoty je rovněž vynikajícím nástrojem pro získání lepšího obrazu o celkovém zdraví kostí (7).

Proč pacienti po bariatrické operaci vyžadují více vápníku?

Existuje několik důvodů, proč pacienti po bariatrické operaci vyžadují po zákroku dodatečný vápník nad rámec doporučené denní dávky (RDA). Z těchto důvodů je důležité užívat vápník pravidelně podle pokynů Vašeho bariatrického chirurga, aby se snížilo riziko deficitu a úbytku kostní hmoty a aby se předešlo dlouhodobým následkům deficitu vápníku.

• Před operací: až 41 % pacientů může být vystaveno zvýšenému riziku elevace hladin PTH (12), zatímco až 80 % může mít deficit vitaminu D (13).
• Celkově nízký příjem: podle amerického National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) 2017–2018 činil průměrný příjem vápníku z potravy 1 084 mg/den u mužů ve věku 20 let a starších a 857 mg/den u žen (28). Skupiny pod svým odhadovaným průměrným požadavkem (EAR), s prevalencí nedostatečného příjmu nad 50 %, zahrnovaly chlapce a dívky ve věku 9–13 let, dívky ve věku 14–18 let, ženy ve věku 51–70 let a muže i ženy starší 70 let (1). Pacienti po bariatrické operaci přijímají méně kalorií než pacienti bez bariatrické operace, takže většina, ne-li všichni, budou potřebovat doplňkový vápník, aby dosáhli doporučeného příjmu.
• Intolerance laktózy: u mnoha pacientů po gastrickém bypassu (a u některých dalších pacientů po bariatrické operaci) se po zákroku rozvine intolerance laktózy, což ztěžuje konzumaci potravin s vysokým obsahem vápníku (9).
• Nižší vstřebávání: u pacientů po gastrickém bypassu bylo prokázáno skutečně nižší vstřebávání vápníku po operaci (14).
• Nízké hladiny v krvi: jedna studie uvádí, že 48 % pacientů mělo nízké hladiny vápníku v krvi dva roky po malabsorpční bariatrické operaci (15).
• Multivitamin nestačí: denní multivitamin nemusí zabránit deficitu vápníku, protože mnoho pacientů potřebuje mnohem více, než kolik multivitamin obsahuje, pokud vůbec nějaký vápník obsahuje. Většina multivitaminů vápník neobsahuje a ty, které ano, obvykle obsahují velmi malé množství (100–200 mg na denní dávku).
• Zásoby se vyčerpají: riziko nedostatku vápníku se v průběhu času zvyšuje, protože tělu nakonec dojdou zásoby vápníku.
• Oblast vstřebávání je vyřazena: při gastrickém bypassu je vyřazena hlavní oblast vstřebávání vápníku, což dále zvyšuje Vaši potřebu doplňování. Stejná oblast je vyřazena také při biliopankreatické diverzi s duodenálním switchem.
• Údaje k duodenálnímu switchi: po biliopankreatické diverzi s duodenálním switchem mělo 63 % pacientů nedostatek vitaminu D, 48 % nízkou hladinu vápníku a 69 % zvýšení PTH, což ukazuje na úbytek kostní hmoty (16). Úbytek kostní hmoty byl rovněž pozorován u pacientů po gastrickém bypassu (17), nastavitelné žaludeční bandáži (18,19) a sleeve gastrektomii (20).

Typy doplňků vápníku

Existuje několik typů doplňků vápníku. Uhličitan vápenatý je běžně doporučován široké veřejnosti, avšak podle ASMBS není pro pacienty po bariatrické operaci preferovaným zdrojem; ASMBS doporučuje citrát vápenatý (6,7). Citrát vápenatý je preferován, protože:

1. pro vstřebávání nevyžaduje žaludeční kyselinu (21);
2. u citrátu vápenatého je nižší riziko ledvinových kamenů než u uhličitanu vápenatého (22);
3. citrát vápenatý působí méně zácpově než uhličitan vápenatý (23);
4. citrát vápenatý lze užívat s jídlem i bez jídla, zatímco uhličitan vápenatý musí být užíván s jídlem (21), což může být pro pacienty v bezprostředním pooperačním období obtížné.

Citrát vápenatý obsahuje méně elementárního vápníku (20–21 %) než uhličitan vápenatý (40 %) (1,23). Co znamená elementární vápník? Znamená to, že dávka uvedená na etiketě se obvykle musí vynásobit procentem elementárního vápníku příslušným pro daný typ doplňku vápníku, aby bylo možné určit, kolik vápníku se ve skutečnosti vstřebá (tj. množství vápníku, které tělo může skutečně využít). Mějte prosím na paměti, že všechny produkty Celebrate® uvádějí dávku jako množství elementárního vápníku a tuto matematiku dělat nemusíte (hurá!), takže tento rozdíl u produktů Celebrate® v konečném důsledku nehraje roli.

Na co se zaměřit u doplňku vápníku

• Vitamin D: Váš doplněk citrátu vápenatého by měl také obsahovat vitamin D.
• Cukr: hledejte varianty s nízkým obsahem cukru nebo bez cukru. Některé doplňky vápníku jsou podobné sladkostem a pokud užíváte tři nebo čtyři denně, kalorie se rychle nasčítají.
• Forma: většina bariatrických chirurgů doporučuje začít s žvýkacím nebo tekutým doplňkem citrátu vápenatého obsahujícím vitamin D. Někteří dovolují pacientům později přejít na tablety – před tímto přechodem se poraďte se svým bariatrickým chirurgem.
• Velikost porce: jedna kapsle, žvýkací tableta nebo tableta ne vždy odpovídá jedné dávce (500 mg) citrátu vápenatého.
• Podráždění žaludku: pokud zaznamenáte žaludeční nevolnost nebo nevolnost, zkuste užívat svůj doplněk vápníku s jídlem.
• Forma vitaminu D: hledejte vitamin D3 (cholekalciferol) ve vodě rozpustné formě, někdy nazývané suchý vitamin D. Vitaminy rozpustné v tucích (A, D, E a K) obvykle potřebují pro optimální vstřebávání tuk; suchá nebo vodě mísitelná forma ho nepotřebuje, což je ideální pro bariatrické pacienty, protože jídla nemusí obsahovat dostatek tuku a produkt lze užívat odděleně od jídla.

Jak zvýšit vstřebávání vápníku / co snižuje vstřebávání vápníku

Existují způsoby, jak zajistit, abyste ze svých doplňků vápníku získali maximum. Než provedete jakékoli změny ve svém režimu doplňků, poraďte se se svým bariatrickým chirurgem a/nebo dietologem.

• Ujistěte se, že váš doplněk vápníku také obsahuje vitamin D3, který podporuje vstřebávání vápníku (24).
• Ujistěte se, že máte dostatečný příjem vitaminu D, protože zlepšuje vstřebávání vápníku (1).
• Dávejte pozor na množství vápníku na dávku: účinnost vstřebávání klesá s rostoucím příjmem (nad 500 mg během 2hodinového období) (1).
• Neužívejte vápník ve stejnou dobu jako železo nebo multivitamin obsahující železo. Vápník a železo užívejte s odstupem alespoň dvou hodin.
• Během dne nekonzumujte vysoké množství produktů bohatých na třísloviny (čaj, víno, čokoláda, káva) (24). To je obzvlášť důležité, pokud se snažíte zvýšit hladinu vápníku.
• Vláknina ve stravě může snižovat střevní vstřebávání vápníku, proto neužívejte potraviny nebo doplňky bohaté na vápník současně s potravinami obsahujícími pšeničné a ovesné otruby nebo jiné zdroje bohaté na nerozpustnou vlákninu (24).
• Ořechy, luštěniny, celozrnné výrobky obsahující vlákninu, pšeničné otruby, fazole, semena a sójové izoláty obsahují kyselinu fytovou, která váže vápník a snižuje množství, které může tělo vstřebat – včetně vápníku z jiných potravin konzumovaných současně (24).
• Kyselina šťavelová, která se přirozeně nachází v rostlinách, jako je špenát, kapusta, sladké brambory, rebarbora a fazole, váže vápník a snižuje množství, které může tělo vstřebat. Na rozdíl od kyseliny fytové neváže vápník z jiných potravin konzumovaných současně (24).
• Průjem rychle přesouvá látky střevem a nedává dostatek času na vstřebání vápníku (24).

Lékové a živinové interakce

Tomu se nemusí být možné vyhnout, pokud vám bylo doporučeno tyto léky užívat, ale dále to zvyšuje potřebu kontrolovat hladinu vápníku podle doporučení vašeho bariatrického chirurga.

• Inhibitory protonové pumpy (PPI) a antagonisté H2 receptorů snižují vstřebávání vápníku. Tyto léky se běžně používají k léčbě pálení žáhy nebo refluxu jícnu (GERD).
• Léky na štítnou žlázu (například Synthroid nebo levothyroxin): poraďte se se svým bariatrickým chirurgem a/nebo lékárníkem o načasování vašich bariatrických vitamínů, protože může být nutné změnit dávkovací schéma.
• Zvýšená ztráta vápníku: lidé užívající protizánětlivé kortikosteroidy při artritidě související s obezitou, antacida obsahující hliník nebo hormony štítné žlázy mají zvýšené riziko ztrát vápníku močí a stolicí (1,8).
• Snížené vstřebávání léků: užívání vápníku současně s bisfosfonáty (používanými k léčbě osteoporózy), antibiotiky ze skupiny fluorochinolonů a tetracyklinů, levothyroxinem nebo fenytoinem (antikonvulzivum) snižuje vstřebávání léčiva (1,8). Tyto léky oddělte od doplňků vápníku o dvě hodiny.
• Projímadla: minerální olej a stimulační laxativa snižují vstřebávání vápníku (8).
• Glukokortikoidy, jako je prednison, mohou při užívání po dobu několika měsíců způsobovat úbytek vápníku a nakonec osteoporózu (25,26).

Příliš vysoký příjem vitaminu A může také zvýšit kostní resorpci, proto je důležité užívat správné množství (27). Váš bariatrický chirurg Vám může pomoci určit správné množství vitaminu A na základě Vaší anamnézy a laboratorních výsledků.

Příliš mnoho dobré věci?

Příliš vysoký příjem vápníku může způsobit nežádoucí účinky, proto bez konzultace s Vaším bariatrickým chirurgem a/nebo dietologem a bez provedení krevních testů neužívejte více ani nezačínejte s vápníkem. Horní hranice je stanovena na 2 500 mg/den pro dospělé ve věku 19–50 let a 2 000 mg/den pro dospělé ve věku 51 let a starší, mějte však na paměti, že jde o doporučení pro běžnou populaci (8). Nadměrný příjem vápníku může přispívat ke vzniku některých typů ledvinových kamenů, ačkoli novější výzkum naznačuje, že užívání odpovídajícího množství vápníku (ani příliš mnoho, ani příliš málo) je nejlepší strategií k prevenci ledvinových kamenů (24). Nadměrný příjem vápníku může také vést k zácpě a může bránit vstřebávání železa a zinku z potravy (24).

Deficit vápníku je u pacientů po bariatrické operaci jedním z častějších deficitů, zároveň je však jedním z nejlépe preventabilních, protože máme k dispozici dobré laboratorní parametry pro vyhodnocení zdraví kostí jednotlivce. Řiďte se pokyny Vašeho bariatrického programu ohledně suplementace vápníku a zajistěte následná krevní vyšetření včas. Pomůže Vám to udržet hladiny vápníku, PTH a vitaminu D v normálním rozmezí, což v konečném důsledku vede k optimálnímu zdraví kostí po celý život – abyste mohli i nadále SLAVIT své úspěchy!

* Správná suplementace by měla být chápána jako individualizovaný režim založený na anamnéze každého pacienta, laboratorních výsledcích a aktuálním užívání léků. Pacienti by se měli řídit pokyny svého týmu pro bariatrickou chirurgii, docházet na kontroly v doporučených intervalech a mít aktuální požadovaná laboratorní vyšetření.

Tento článek slouží pouze k obecným informacím a nenahrazuje osobní lékařské poradenství. Vždy svou situaci, výsledky krevních testů a suplementaci konzultujte se svým bariatrickým týmem nebo poskytovatelem zdravotní péče.