Období před operací
Vitamin D je klíčový pro udržení normálních hladin vápníku tím, že napomáhá jeho absorpci. Jedinci s obezitou mají větší tukovou hmotu, takže je potřeba více vitaminu D k udržení normálních koncentrací, protože vitamin D se ukládá v tukových buňkách1. Peterson a kol. zaznamenali míru deficitu 71,4 % u 58 studovaných pacientů, přičemž většina deficitu se projevovala u menšinových ras. Koncentrace melaninu v kůži představují rizikový faktor pro nedostatek vitaminu D, přičemž vyšší koncentrace zvyšují riziko, protože melanin inhibuje syntézu vitaminu D1. Jiná studie ukázala, že 89,7 % pacientů mělo hladiny 25-OH-D pod 76,0 nmol/l, 61,2 % pod 50,0 nmol/l a 25,4 % pod 25 nmol/l. S rostoucím BMI ve studované populaci se také zvyšovala míra nedostatku vitaminu D2.
Období po operaci
Existují důkazy, které naznačují, že procedury na snížení hmotnosti mohou mít negativní vliv na hustotu kostní hmoty, urychlit úbytek kostní hmoty a zvýšit křehkost kostí3. Tyto negativní účinky však mohou být většinou zvráceny adekvátní suplementací po operaci4. Hladiny sérového vápníku často zůstávají v normálních mezích u pacientů po operaci díky regulačním cestám v těle. Bohužel, obézní jedinci mají obvykle abnormální hladiny 25(OH)D kvůli ukládání vitaminu D v tukové tkáni a také kvůli sedavému životnímu stylu s omezeným vystavením slunečnímu záření4. Má se za to, že změny v koncentracích hormonů střev po sleeve gastrektomii mohou způsobovat nedostatek vitaminu D u pacientů po operaci5.
Lu a kol. provedli dvanáctiletou studii, aby pozorovali riziko zlomenin u pacientů po bariatrické operaci. Jejich výsledky ukázaly, že z celkového počtu 1.775 pacientů, kteří podstoupili restriktivní proceduru, mělo 154 pacientů (8,7 %) zlomeniny. Míra zlomenin pro chirurgickou skupinu byla: 1,6 % za 1 rok, 2,37 % za 2 roky, 1,69 % za 5 let a 2,06 % za více než 5 let, přičemž většina zlomenin se vyskytovala v končetinách3.
Stejně tak Mihmanli a kol. studovali 119 pacientů po sleeve gastrektomii a jejich hladiny vitaminu D během prvního roku po operaci. Po 12 měsících po operaci potřebovalo 32,7 % pacientů vysokodávkovou suplementaci vitaminu D k boji proti deficitu5.
Carrasco a kol. zaznamenali nedostatek vitaminu D u pacientů po sleeve gastrektomii jako 31,6 % před operací, 5,6 % po 6 měsících a 15,8 % po 12 měsících po operaci. Shodou okolností byla pozorována hyperparatyreóza u 57,9 % před operací, 31,6 % po 6 měsících a 5,3 % po 12 měsících po operaci. Bariatričtí pacienti, kteří dosáhli vyššího příjmu vitaminu D a vápníku prostřednictvím stravy a suplementace, měli snížené hladiny parathormonu. Příjem vápníku pacientů, blíže doporučením ASMBS, ukázal souvislost s menší ztrátou kostní hmoty v bederní oblasti páteře pacientů po sleeve gastrektomii6.
Pluskiewicz a kol. zaznamenali snížení hustoty kostní hmoty o 1,2 % v páteři, 7 % v krčku stehenní kosti a 5,3 % v celkové kyčli u pacientů po sleeve gastrektomii 6 měsíců po operaci7. Přehled hodnocení a řízení zdraví kostí u chirurgických pacientů (Tabulka 1) a doporučení pro suplementaci vápníkem a vitaminem D (Tabulka 2) jsou popsány níže8
Tabulka 1-Hodnocení a řízení zdraví kostí u chirurgických pacientů
| Parametr | Předoperační management | Pooperační management | Léčba |
| Vápník | Sérový paratyroidní hormon, sérový vápník, 25(OH)D, DXA páteře a kyčle pro ženy starší 65 let, muže starší 70 let, pacienty s podmínkami spojenými s úbytkem kostní hmoty nebo nízkou kostní hmotou | 1.200-1.500 mg/d. Monitorujte sérový paratyroidní hormon, vápník a 25(OH)D každých 6-12 měsíců a poté ročně. DXA na páteři a kyčli 2 roky po operaci, poté každé 2-5 let | Vyhodnoťte sekundární příčiny, pokud je kostní hmota nízká v předoperační fázi. Zvažte bisfosfonáty, pokud je T-skóre hustoty kostí <2,5 |
| Vitamin D | 25 (OH)D, sérový paratyroidní hormon | 3.000 IU/d potřebné k dosažení 25(OH)D >30 ng/ml. Monitorujte sérový paratyroidní hormon a 25(OH)D každých 6-12 měsíců, poté ročně. 24hodinový močový vápník za 6 měsíců, poté ročně | Pro rychlou korekci nedostatku vitaminu D >3.000 IU a <6.000 IU vitaminu D3/d nebo 50.000 IU vitaminu D2 1-3krát/týden. Těžká malabsorpce může vyžadovat vyšší dávkování <50.000 IU D2 nebo D3 1-3krát/týden až jednou denně. Vysoké dávkování vitaminu D by mělo být podáváno po omezenou dobu a mělo by být monitorováno zdravotnickými odborníky |
| Protein | Sérový albumin; lze také měřit sérový protein, prealbumin, DXA bezmasé hmoty | 60-80 g/d nebo 1,1-1,5 g/kg ideální tělesné hmotnosti. Monitorujte sérový albumin 6-12 měsíců a poté ročně | Orální proteinová suplementace nebo enterální/parenterální výživa podle potřeby |
| Fyzická aktivita | N/A | Mírná aerobní fyzická aktivita minimálně 150 minut/týden s cílem 300 min/týden. Silový trénink 2-3krát/týden | N/A |
Přizpůsobeno z Ben-Porat T, Elazary R, Sherf-Dagan S, et al. Zdraví kostí po bariatrické chirurgii: Důsledky pro strategie managementu ke zmírnění úbytku kostní hmoty. Adv Nutr. 2018;9(2):114‐127. doi:10.1093/advances/nmx024
Tabulka 2- Doporučení pro suplementaci vápníku a vitaminu D
| Vápník | Vitamin D | |
| Hodnoty prahu |
Sérový vápník (bez onemocnění ledvin): 9-10,5 mg/dl Sérový paratyroidní hormon: hyperparatyreóza >65 pg/ml |
25(OH)D: referenční rozmezí 30-100 ng/ml; preferované rozmezí: 30-50 ng/ml; nedostatečnost: 20-30 ng/ml, nedostatek <20ng/ml |
| Rutinní preventivní suplementace | 1.200-1.500 mg/d | 3.000 IU/d |
|
Doplněk stravy |
Citrát vápenatý je preferován před uhličitanem vápenatým, protože jeho absorpce není závislá na kyselosti žaludku | D3 je silnější než D2, ale oba mohou být účinné a závislé na dávce |
| Další úvahy | Rozdělené dávky ne větší než 600 mg; oddělené alespoň 2 hodiny od produktů obsahujících železo; uhličitan vápenatý by měl být užíván s jídlem, zatímco citrát vápenatý může být užíván s jídlem nebo bez něj | Pro nejlepší absorpci by měl být vitamin D užíván s jídlem obsahujícím zdroj tuku |
| Tolerovatelná denní horní hranice příjmu | 19-50 let: 1.500 mg/d, >51 let:2000 mg/d, těhotenství/laktace:2500 mg/d | >9 let: 4.000 IU/d |
| Bezpečnost a hodnocení rizik | Potenciální nežádoucí účinky nadměrného příjmu zahrnují zvýšené riziko ledvinových kamenů, zácpy, hyperkalciurie, hyperkalcémie, kalcifikace cév a měkkých tkání, renální nedostatečnosti a narušení absorpce jiných minerálů |
Kontraindikace pro suplementaci vitaminu D zahrnují pacienty s hyperkalcémií nebo metastatickou kalcifikací Chronicky zvýšené hladiny sérového 25OHD >50 ng/mL mohou být spojeny s potenciálními nežádoucími účinky. Hladiny 25(OH)D >100 ng/mL odrážejí nadbytek vitaminu D, hladiny 25(OH)D >150 ng/mL indikují intoxikaci. Dávky vitaminu D <10,000 IU/d pravděpodobně nezpůsobí toxicitu u dospělých. Nadměrný příjem vitaminu D je spojen s klinickými nežádoucími účinky včetně hyperkalcémie, hyperkalciurie a ledvinových kamenů (při užívání společně s nadměrnou suplementací vápníku) U citlivých subpopulací (poruchy tvořící granulomy, chronické plísňové infekce, lymfomy, léčba thiazidovými diuretiky) by měly být hladiny 25(OH)D a vápníku pečlivě monitorovány. Hladiny sérového vápníku by měly být monitorovány 1 měsíc po dokončení načítacího režimu vysokodávkových doplňků vitaminu D k léčbě nedostatku. Pokud jsou hladiny vápníku zvýšené, jakékoli doplňky vitaminu D obsahující vápník by měly být zastaveny a další načítání vitaminu D by mělo být odloženo. Zvýšené hladiny vápníku navzdory zastavení doplňků vápníku a vitaminu D vyžadují monitorování PTH a doporučení k endokrinologovi |
Převzato z Ben-Porat T, Elazary R, Sherf-Dagan S, et al. Zdraví kostí po bariatrické chirurgii: Důsledky pro strategie řízení ke zmírnění ztráty kostní hmoty. Adv Nutr. 2018;9(2):114‐127. doi:10.1093/advances/nmx024
Reference:
- Peterson, L.A., Cheskin, L.J., Furtado, M. et al. Podvýživa u kandidátů na bariatrickou chirurgii: Vícenásobné nedostatky mikronutrientů před operací. OBES SURG 26, 833–838 (2016). https://doi.org/10.1007/s11695-015-1844-y
- Ernst, B., Thurnheer, M., Schmid, S.M. et al. Důkazy o nutnosti systematicky hodnotit stav mikronutrientů před bariatrickou chirurgií. OBES SURG 19, 66–73 (2009). https://doi.org/10.1007/s11695-008-9545-4
- Lu CW, Chang YK, Chang HH, et al. Riziko zlomenin po bariatrické chirurgii: Dvanáctiletá celonárodní kohortní studie. Medicine (Baltimore). 2015;94(48):e2087. doi:10.1097/MD.0000000000002087
- Folli F, Sabowitz BN, Schwesinger W, Fanti P, Guardado-Mendoza R, Muscogiuri G. Bariatrická chirurgie a kostní onemocnění: od klinické perspektivy k molekulárním poznatkům. Int J Obes (Lond). 2012;36(11):1373‐1379. doi:10.1038/ijo.2012.115
- Mihmanli M, Isil RG, Isil CT, et al. Účinky laparoskopické sleeve gastrektomie na parathormon, vitamin D, vápník, fosfor a hladiny albuminu. Obes Surg. 2017;27(12):3149‐3155. doi:10.1007/s11695-017-2747-x
- Carrasco F, Basfi-Fer K, Rojas P, et al. Změny v hustotě kostních minerálů po sleeve gastrektomii nebo gastrickém bypassu: vztahy s variacemi hladin vitaminu D, ghrelinu a adiponektinu. Obes Surg. 2014;24(6):877‐884. doi:10.1007/s11695-014-1179-0
- Pluskiewicz W, Buzga M, Holeczy P, Bortlik L, Smajstrla V, Adamczyk P. Změny kostních minerálů v páteři a proximálním femuru u jednotlivých obézních žen po laparoskopické sleeve gastrektomii: krátkodobá studie. Obes Surg 2012;22(7):1068–76
- Ben-Porat T, Elazary R, Sherf-Dagan S, et al. Zdraví kostí po bariatrické chirurgii: Důsledky pro strategie řízení ke zmírnění ztráty kostní hmoty. Adv Nutr. 2018;9(2):114‐127. doi:10.1093/advances/nmx024