Vitamin D je zásadní pro udržování normálních hladin vápníku tím, že napomáhá jeho vstřebávání. Nedostatek vitaminu D je velmi častý před bariatrickou operací a přetrvává jako problém i po ní. Zde je uvedeno, co říká věda o nedostatku vitaminu D před bariatrickou operací i po ní a jak se hodnotí a řídí zdraví kostí.
Klíčová sdělení
- Byly zaznamenány míry deficitu 71,4–89,7 % před operací, přičemž rostly s BMI.
- Bariatrická operace může snížit kostní minerální hustotu, ale adekvátní suplementace to může z velké části zvrátit.
- Rutinní preventivní suplementace: vápník 1 200–1 500 mg/den a vitamin D 3 000 IU/den.
Předoperační období
U osob s obezitou je větší množství tukové hmoty, a proto je k udržení normálních koncentrací potřeba více vitaminu D, protože vitamin D se ukládá v tukových buňkách.1 Peterson a kol. zjistili míru deficitu 71,4 % mezi 58 vyšetřovanými pacienty, přičemž nejvyšší deficit byl u menšinových etnických skupin. Koncentrace melaninu v kůži je rizikovým faktorem nedostatku vitaminu D, protože melanin inhibuje syntézu vitaminu D.1 Jiná studie ukázala, že 89,7 % pacientů mělo hladiny 25-OH-D pod 76,0 nmol/l, 61,2 % pod 50,0 nmol/l a 25,4 % pod 25 nmol/l. S rostoucím BMI se zvyšovala také míra nedostatku vitaminu D.2
Pooperační období
Existují důkazy, že postupy vedoucí k úbytku hmotnosti mohou negativně ovlivnit kostní minerální hustotu, urychlit úbytek kostní hmoty a zvýšit křehkost kostí.3 Tyto účinky však lze při adekvátní suplementaci po operaci z velké části zvrátit.4 Hladiny sérového vápníku často po operaci zůstávají v mezích normy díky regulačním mechanismům organismu. U osob s obezitou jsou však obvykle abnormální hladiny 25(OH)D v důsledku ukládání vitaminu D v tukové tkáni a sedavého způsobu života s menší expozicí slunečnímu záření.4 Předpokládá se, že změny v koncentracích střevních hormonů po sleeve gastrektomii mohou po operaci způsobovat nedostatek vitaminu D.5
- Riziko zlomenin (Lu a kol.): dvanáctiletá studie zjistila, že ze 1 775 pacientů po restriktivním výkonu mělo zlomeniny 154 (8,7 %) pacientů. Míra zlomenin byla 1,6 % po 1 roce, 2,37 % po 2 letech, 1,69 % po 5 letech a 2,06 % po více než 5 letech, převážně na končetinách.3
- Mihmanli a kol.: ze 119 pacientů po sleeve gastrektomii potřebovalo 32,7 % po 12 měsících po operaci vysokodávkovou suplementaci vitaminu D k potlačení deficitu.5
- Carrasco a kol.: nedostatek vitaminu D u pacientů po sleeve gastrektomii byl 31,6 % před operací, 5,6 % po 6 měsících a 15,8 % po 12 měsících; hyperparatyreóza byla 57,9 % před operací, 31,6 % po 6 měsících a 5,3 % po 12 měsících. Pacienti s vyšším příjmem vitaminu D a vápníku ze stravy a doplňků měli nižší hladiny paratyroidního hormonu a příjem vápníku blíže doporučením ASMBS byl spojen s menším úbytkem kostní hmoty v bederní páteři.6
- Pluskiewicz a kol.: kostní minerální hustota poklesla o 1,2 % v páteři, o 7 % v krčku stehenní kosti a o 5,3 % v celém kyčelním kloubu 6 měsíců po sleeve gastrektomii.7
Níže je uveden přehled hodnocení a managementu zdraví kostí u chirurgických pacientů (tabulka 1) a doporučení pro suplementaci vápníku a vitaminu D (tabulka 2).8
Tabulka 1 – Hodnocení a management zdraví kostí u chirurgických pacientů
| Parametr | Předoperační management | Pooperační management | Léčba |
|---|---|---|---|
| Vápník | Parathormon v séru, vápník v séru, 25(OH)D; DXA páteře a kyčle u žen starších 65 let, mužů starších 70 let a pacientů se stavy spojenými s úbytkem kostní hmoty nebo nízkou kostní masou | 1 200–1 500 mg/den. Monitorujte parathormon v séru, vápník a 25(OH)D každých 6–12 měsíců, poté ročně. DXA páteře a kyčle 2 roky po operaci, poté každé 2–5 let | Pokud je kostní hmota před operací nízká, zhodnoťte sekundární příčiny. Zvažte bisfosfonáty, pokud je T-skóre kostní denzity nižší než −2,5 |
| Vitamin D | 25(OH)D, parathormon v séru | 3 000 IU/den je nutné k dosažení 25(OH)D nad 30 ng/ml. Monitorujte parathormon v séru a 25(OH)D každých 6–12 měsíců, poté ročně. 24hodinový močový vápník za 6 měsíců, poté ročně | Pro rychlou korekci deficitu: více než 3 000 a méně než 6 000 IU vitaminu D3/den nebo 50 000 IU vitaminu D2 1–3krát týdně. Těžká malabsorpce může vyžadovat vyšší dávky až 50 000 IU D2 nebo D3 1–3krát týdně až jednou denně. Vysoké dávky vitaminu D by měly být podávány po omezenou dobu a pod dohledem zdravotnických pracovníků |
| Bílkoviny | Albumin v séru; lze také měřit celkovou bílkovinu v séru, prealbumin a DXA beztukové hmoty | 60–80 g/den nebo 1,1–1,5 g/kg ideální tělesné hmotnosti. Monitorujte albumin v séru za 6–12 měsíců, poté ročně | Perorální suplementace bílkovin nebo enterální/parenterální výživa dle potřeby |
| Fyzická aktivita | N/A | Středně intenzivní aerobní fyzická aktivita alespoň 150 minut/týden, s cílem 300 minut/týden. Silový trénink 2–3krát týdně | N/A |
Převzato z Ben-Porat T, Elazary R, Sherf-Dagan S, et al. Bone health following bariatric surgery: implications for management strategies to attenuate bone loss. Adv Nutr. 2018;9(2):114–127. doi:10.1093/advances/nmx024
Tabulka 2 – Doporučení pro suplementaci vápníku a vitaminu D
| Vápník | Vitamin D | |
|---|---|---|
| Hodnoty prahové hodnoty | Vápník v séru (bez onemocnění ledvin): 9–10,5 mg/dl. Parathormon v séru: hyperparatyreóza nad 65 pg/ml | Referenční rozmezí 25(OH)D 30–100 ng/ml; preferované rozmezí 30–50 ng/ml; insuficience 20–30 ng/ml; deficit pod 20 ng/ml |
| Rutinní preventivní suplementace | 1 200–1 500 mg/den | 3 000 IU/den |
| Zdroj suplementace | Citrátem vápenatým je preferován před uhličitanem vápenatým, protože jeho vstřebávání nezávisí na kyselosti žaludku | D3 je účinnější než D2, ale obě formy mohou být účinné a jejich účinek závisí na dávce |
| Další úvahy | Dávky rozdělené na maximálně 600 mg, s odstupem alespoň 2 hodin od produktů obsahujících železo; uhličitan vápenatý by měl být užíván s jídlem, citrát vápenatý s jídlem nebo bez jídla | Pro nejlepší vstřebávání užívejte vitamin D s jídlem obsahujícím zdroj tuku |
| Snášenlivá horní hranice příjmu | 19–50 let: 1 500 mg/den; nad 51 let: 2 000 mg/den; těhotenství/kojení: 2 500 mg/den | Nad 9 let: 4 000 IU/den |
| Bezpečnost a hodnocení rizik | Mezi možná nežádoucí účinky nadměrného příjmu patří zvýšené riziko ledvinových kamenů, zácpy, hyperkalciurie, hyperkalcémie, kalcifikace cév a měkkých tkání, renální insuficience a narušení vstřebávání dalších minerálů | Kontraindikace zahrnují hyperkalcémii nebo metastatickou kalcifikaci. Sérová hladina 25(OH)D chronicky nad 50 ng/ml může souviset s možnými nežádoucími účinky; nad 100 ng/ml odpovídá nadbytku vitaminu D, nad 150 ng/ml svědčí pro intoxikaci. Dávky nižší než 10 000 IU/den pravděpodobně nezpůsobí toxicitu u dospělých. Nadměrný příjem vitaminu D je spojen s hyperkalcémií, hyperkalciurií a ledvinovými kameny (při současném nadměrném doplňování vápníku). U citlivých podskupin (onemocnění tvořící granulomy, chronické plísňové infekce, lymfom, léčba thiazidovými diuretiky) je třeba pečlivě monitorovat 25(OH)D a vápník. Sérový vápník kontrolujte 1 měsíc po dokončení nasycovacího režimu vysokou dávkou vitaminu D; pokud je vápník zvýšený, přerušte všechny doplňky vitaminu D obsahující vápník a odložte další nasycování. Zvýšený vápník přetrvávající i přes vysazení doplňků vápníku a vitaminu D vyžaduje sledování PTH a odeslání k endokrinologovi |
Převzato z Ben-Porat T, Elazary R, Sherf-Dagan S, et al. Bone health following bariatric surgery: implications for management strategies to attenuate bone loss. Adv Nutr. 2018;9(2):114–127. doi:10.1093/advances/nmx024
Vitamin D ve vysoké dávce by měl být užíván pouze pod lékařským dohledem. Váš bariatrický tým stanoví dávky na základě výsledků krevních testů.
Zdroje
- Peterson LA, Cheskin LJ, Furtado M, et al. Malnutrition in bariatric surgery candidates: multiple micronutrient deficiencies prior to surgery. Obes Surg. 2016;26:833–838. https://doi.org/10.1007/s11695-015-1844-y
- Ernst B, Thurnheer M, Schmid SM, et al. Evidence for the necessity to systematically assess micronutrient status prior to bariatric surgery. Obes Surg. 2009;19:66–73. https://doi.org/10.1007/s11695-008-9545-4
- Lu CW, Chang YK, Chang HH, et al. Fracture risk after bariatric surgery: a 12-year nationwide cohort study. Medicine (Baltimore). 2015;94(48):e2087. doi:10.1097/MD.0000000000002087
- Folli F, Sabowitz BN, Schwesinger W, Fanti P, Guardado-Mendoza R, Muscogiuri G. Bariatric surgery and bone disease: from clinical perspective to molecular insights. Int J Obes (Lond). 2012;36(11):1373–1379. doi:10.1038/ijo.2012.115
- Mihmanli M, Isil RG, Isil CT, et al. Effects of laparoscopic sleeve gastrectomy on parathyroid hormone, vitamin D, calcium, phosphorus, and albumin levels. Obes Surg. 2017;27(12):3149–3155. doi:10.1007/s11695-017-2747-x
- Carrasco F, Basfi-Fer K, Rojas P, et al. Changes in bone mineral density after sleeve gastrectomy or gastric bypass: relationships with variations in vitamin D, ghrelin, and adiponectin levels. Obes Surg. 2014;24(6):877–884. doi:10.1007/s11695-014-1179-0
- Pluskiewicz W, Buzga M, Holeczy P, Bortlik L, Smajstrla V, Adamczyk P. Bone mineral changes in spine and proximal femur in individual obese women after laparoscopic sleeve gastrectomy: a short-term study. Obes Surg. 2012;22(7):1068–76.
- Ben-Porat T, Elazary R, Sherf-Dagan S, et al. Zdraví kostí po bariatrické operaci: implikace pro strategie léčby ke zmírnění úbytku kostní hmoty. Adv Nutr. 2018;9(2):114–127. doi:10.1093/advances/nmx024
Tento článek je určen pouze pro obecné informování a nenahrazuje osobní lékařské doporučení. Vždy prodiskutujte svou situaci, výsledky krevních testů a suplementaci se svým bariatrickým týmem nebo poskytovatelem zdravotní péče.